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<form action="URL_DE_PROCESAMIENTO" method="POST">
  <h2>Solicitud para Distribuidores Autorizados de Mithrio</h2>
  
  <fieldset>
    <legend>Información de la Empresa</legend>
    <label for="companyName">Nombre de la Empresa:</label>
    <input type="text" id="companyName" name="companyName" required>
    
    <label for="companyType">Tipo de Empresa:</label>
    <select id="companyType" name="companyType" required>
      <option value="">Seleccione una opción</option>
      <option value="mayorista">Distribuidor Mayorista</option>
      <option value="minorista">Minorista</option>
      <option value="ecommerce">E-commerce</option>
      <option value="otro">Otro</option>
    </select>
  </fieldset>
  
  <fieldset>
    <legend>Información de Contacto</legend>
    <label for="contactName">Nombre Completo:</label>
    <input type="text" id="contactName" name="contactName" required>
    
    <label for="email">Correo Electrónico:</label>
    <input type="email" id="email" name="email" required>
    
    <label for="phone">Número de Teléfono:</label>
    <input type="tel" id="phone" name="phone" required>
  </fieldset>
  
  <fieldset>
    <legend>Ubicación</legend>
    <label for="country">País:</label>
    <input type="text" id="country" name="country" required>
    
    <label for="city">Ciudad:</label>
    <input type="text" id="city" name="city" required>
  </fieldset>
  
  <fieldset>
    <legend>Mercados Servidos</legend>
    <label for="markets">Regiones o Países:</label>
    <textarea id="markets" name="markets" rows="3" required></textarea>
  </fieldset>
  
  <fieldset>
    <legend>Productos de Interés</legend>
    <label><input type="checkbox" name="products" value="Alpha Pro"> Mithrio Alpha Pro</label>
    <label><input type="checkbox" name="products" value="Link Pro"> Mithrio Link Pro</label>
    <label><input type="checkbox" name="products" value="Link Lite"> Mithrio Link Lite</label>
    <label><input type="checkbox" name="products" value="Pulse Pro"> Mithrio Pulse Pro</label>
    <label><input type="checkbox" name="products" value="Trace iOS"> Mithrio Trace iOS</label>
    <label><input type="checkbox" name="products" value="Trace Android"> Mithrio Trace Android</label>
    <label><input type="checkbox" name="products" value="Echo"> Mithrio Echo</label>
  </fieldset>
  
  <fieldset>
    <legend>Breve Descripción de la Empresa</legend>
    <label for="description">Descripción:</label>
    <textarea id="description" name="description" rows="4" maxlength="200" required></textarea>
  </fieldset>
  
  <fieldset>
    <legend>Declaración y Consentimiento</legend>
    <p>Declaro que la información proporcionada es verídica y me comprometo a cumplir con los términos y condiciones establecidos por Mithrio para la distribución de sus productos.</p>
    <label><input type="checkbox" name="consent" required> Acepto los Términos y Condiciones</label>
  </fieldset>
  
  <button type="submit">Enviar Solicitud</button>
</form>