Untitled

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—–***—–
Hà Nội, ngày 27 tháng 06 năm 2023
ĐƠN TƯỜNG TRÌNH
(Về việc kê khai bổ sung thông tin sức khỏe)
Tôi tên: Dương Thị Yến           Sinh ngày 08/10/1999
CCCD số 019199003606            Cấp ngày 11/08/2021 Tại cục trưởng cục cảnh sát QLHC
Địa chỉ thường trú: xóm Nam 1,Úc Kỳ, Phú Bình, Thái Nguyên.
Tôi xin trình bày nội dung sự việc như sau:
Vào khoảng năm 2015 tôi đã nạo VA mũi, năm 2016 tôi mổ ruột thừa. Tôi đã quên kê khai khi nộp hồ sơ yêu cầu bảo hiểm vì bản thân tôi khoảng thời gian lúc mổ VA mũi và ruột thừa còn nhỏ, tôi không để ý. Tại thời điểm nộp hồ sơ yêu cầu bảo hiểm tôi đã ý thức được cần phải kê khai trung thực, tôi đã cẩn thận lên VSSID tra cứu lại lịch sử khám chữa bệnh, tôi không thấy 2 lần mổ này và tôi không nhớ. Cho tới gần đây, bạn bè tôi có bị viêm ruột thừa, tôi chợt nhớ ra bản thân mình cũng đã mổ ruột thừa, nạo VA mũi. Tôi hỏi lại bố mẹ tôi cũng không nhớ vì thời gian khám chữa bệnh cũng lâu rồi.
Theo khoản 2 điều 19 luật kinh doanh bảo hiểm số 24/2000/QH10 được trích dưới đây:
“Điều 19. Trách nhiệm cung cấp thông tin
2. Doanh nghiệp bảo hiểm có quyền đơn phương đình chỉ thực hiện hợp đồng bảo hiểm và thu phí bảo hiểm đến thời điểm đình chỉ thực hiện hợp đồng bảo hiểm khi bên mua bảo hiểm có một trong những hành vi sau đây:
A) Cố ý cung cấp thông tin sai sự thật nhằm giao kết hợp đồng bảo hiểm để được trả tiền bảo hiểm hoặc được bồi thường;
B) Không thực hiện các nghĩa vụ trong việc cung cấp thông tin cho doanh nghiệp bảo hiểm theo quy định tại điểm c khoản 2 Điều 18 của Luật này.”
Tôi cam kết không cố ý cung cấp thông tin sai sự thật để có ý định trục lợi bảo hiểm bằng chứng là tôi chủ động khai báo bổ sung thông tin sức khỏe khi phát hiện ra vấn về và tôi chưa từng claim bất cứ quyền lợi gì liên quan tới hợp đồng bảo hiểm số 3820046918. 
Tôi kê khai bổ sung thông tin sức khỏe của mình với mong muốn sau khi tôi kê khai bổ sung hợp đồng bảo hiểm của tôi còn hiệu lực, tôi được bảo vệ. Hiện tại sức khỏe tôi hoàn toàn bình thường.

Tôi cam đoan nội dung trên là đúng sự thật.
 	Người viết
(ký, ghi rõ họ tên)
 ……………………………