Untitled

Estimados Sres.(as) Dirección de Atención Primaria 
Presente

Deseando una excelente jornada, me dirijo a vosotros con la finalidad de entregar mis hallazgos técnicos relacionados a un evento de Error de Dispensación ocurrido el día viernes 16 de febrero, que resultó ser particularmente complejo, debido a que ocurrieron varias irregularidades tanto de Dispensación propiamente tal, como de manejo del documento oficial que rige tal dispensación (Receta médica retenida) y de mal uso de la plataforma de ajuste de inventario de Rayen. A continuación, expongo de forma cronológica los distintos eventos relacionados a esta dispensación:

-El día viernes 16 de febrero, doña B.M.M.R , paciente del cesfam N°1, posterior a ser atendida por la médico Valentina Bravo Soto, se dirige a la farmacia del establecimiento a retirar los medicamentos recién prescritos por la doctora Bravo, que consistían en Clonazepam 0,5 mg x 120 comprimidos (folio interno N° 459974276) , Clonazepam 2 mg x 120 comprimidos  (folio interno N° 459809669) , Venlafaxina 75 mg    y  Risperidona 3 mg. 
- doña B.M.M.R , aproximadamente a las 11:15 hrs, se atiende en la ventanilla de la farmacia donde es atendida por la tens Solange Figueroa V. , quien,  según sistema Rayen, realiza el despacho de Clonazepam 2 mg x 120 comprimidos, Venlafaxina 75 mg y Risperidona 3 mg.  Tal dispensación se realiza sin solicitar mi ayuda ni supervisión.
- El día lunes 19 de febrero, quien les escribe (Jorge Uribe), llego a la unidad de farmacia, y encuentro en mi escritorio  (provisorio) de la sala de farmacia,  a doña Nicole Contreras B. (tens auxiliar de farmacia), realizando la tarea de revisión de libros y recetas controladas. El encargado original de tal función, es del TPF Alejandro Arriagada, quien se encontraba con licencia médica en ese momento, por lo que doña Nicole subrogaba esa tarea en particular.
- Naturalmente después que la sra. Contreras termina la tarea de revisión de recetas controladas, comienzo mi inventario de rutina de Medicamentos Psicotrópicos y Estupefacientes, en el transcurso del cual, al emitir un informe de movimientos BINCARD desde el 16 de febrero hasta ese mismo día (19 febrero) , encuentro una inconsistencia en los movimientos del día lunes 19 , donde se observa una “reversa” o “recepción” de 120 comprimidos de clonazepam 2 mg a la unidad de Farmacia . Tal operación es por lo bajo, muy inusual, puesto que las recepciones de medicamentos controlados desde la bodega de Controlados,  a la unidad de Farmacia, se realizan con mi supervisión y previa emisión de una guía de despacho (GD) manual firmada de mi parte. En resumen ese movimiento se realizó sin mi autorización ni conocimiento, y fue detectado únicamente al yo emitir el citado informe BINCARD.
- Al entrevistar a doña Nicole Contreras acerca de ese movimiento de “recepción” de Clonazepam 2mg x 120 comprimidos, ella me expresa lo siguiente : 
“ese movimiento de recepción lo realicé debido al testimonio de la tens doña Solange Figueroa, quien atajó un ‘error de prescripción’ de la doctora Bravo, y que por ende, en vez de dispensar clonazepam de 2 mg, le dispensó clonazepam de 0,5 mg, ya que la receta física estipulaba precisamente clonazepam de 0,5 mg. Sin embargo, ocurrió que la tens Solange por ‘error’ marcó en Rayén la receta electrónica de Clonazepam de 2mg como ‘despachada’ . Por ende se trataría de un simple cruce que había que corregir mediante Rayen, ante lo cual hice el ajuste respectivo de las unidades de Clonazepam 2 mg y luego realicé por sistema el despacho correcto vía Rayen de las 120 unidades de Clonazepam 0,5 mg dispensadas físicamente el día viernes ”. 



En función a lo anterior, se comprueban los siguientes hechos: el despacho por Rayen del clonazepam 2 mg, el día viernes 16 (foto 1),  el ajuste (recepción) de clonazepam 2 mg en el informe Bincard de la foto  2. El despacho para rebajar las unidades de Clonazepam de 0,5 mg “correctamente dispensadas”, que realizó la tens sra. Contreras, mediante su perfil de Rayen el día lunes 19 de febrero aproximadamente a las 09.00 hrs. ( foto 3).

-El día lunes 19, se realiza un inventario de psicotrópicos y estupefacientes controlados, para finalmente encontrar un descuadre físico vs sistema de (-)120 unidades de Clonazepam 2 mg. Tal descuadre se habría originado por la corrección (“recepción”)  realizada por doña Nicole Contreras el día lunes  19, debido al supuesto “error” de despacho por sistema efectuado por doña Solange Figueroa. 

-Naturalmente,  la teoría indica que , basado al relato de doña Nicole, solamente ocurrió un mal despacho “por sistema”, el cual eventualmente fué corregido realizando un ajuste de “recepción”, eso significa que bajo esa premisa, el Clonazepam de 2mg nunca fue entregado, ni nunca salió de la farmacia. 
- A pesar de lo anterior, hasta ese entonces, por sistema faltaban 120 comprimidos de Clonazepam de 2mg.
-El día martes 20 solicité reunión con el Director para informar de estas irregularidades, reunión que se realizó exponiendo por mi parte estos mismos antecedentes, por lo que se decidió comprobar telefónicamente con la paciente B.M.M.G , si tenía los medicamentos en su poder. Esa tarea me la encomendó el director, por lo que contacté esa misma tarde a la paciente B.M.M.G , quien expresó tomar “clonazepam de 0,5 en el día y clonazepam de 2 mg en la noche”, muy distinto al esquema propuesto por la doctora Bravo (que proponía un comprimido de Clonazepam de 0,5 mg cada 6 horas, y Clonazepam 2 mg cada 8 horas bajo esquema 1-1-2 comprimidos). No obstante la comunicación se cortó y no fue posible contactarla nuevamente, lo que me impidió averiguar exactamente y en detalle, qué medicamentos y cuantas unidades recibió ese día viernes 16 de febrero.
-El día miércoles 21, al llegar al cesfam y a la sala de Farmacia, veo la presencia del TPF Alejandro Arriagada reintegrado de su Licencia Médica, sentado en su escritorio , aparentemente realizando los cotejos y cuadres relativos a la situación aquí expuesta. Me acerco , lo saludo de mano, y antes de conversar algún tema trivial, me expresa:  “oiga que pasó aquí???”. Se le explica al sr Arriagada todo lo que expuse en los párrafos anteriores, y debido a su calidad de Encargado de Farmacia, me siento en confianza para expresarle discretamente mi punto de vista: ‘no le encuentro sentido a la versión de las tens. Mi opinión es que simplemente falta la receta de clonazepam 2 mg’. La reacción del TPF no fue en absoluto la mejor reacción (en mi opinión), pero eso es asunto de mi otro informe que adjunto a vosotros.
- Ese mismo día, en un segundo encuentro con el Sr Arriagada, se le consulta por avances en relación al caso, sin embargo no responde nada concreto y solamente me respondía que se habían violado “procesos administrativos” y que por lo tanto yo era “incompatible” para trabajar con él.
-Coincidentemente, esa misma tarde, me citaron a reunión en dirección, para ser informado del relevo de mi función original en la Unidad de Farmacia, para asumir tal jefatura , el Director don Nicolás , y que mi nuevo perfil en el cesfam era comenzar una nueva función de “Farmacéutico Clínico” y así prestar “atención farmacéutica clínica” a partir del Lunes 26 de febrero. En concordancia,  se me revocaron los accesos a la gestión de Farmacia del sistema Rayen.
-Hoy , al presentarme al Cesfam, los directores me buscan en la bodega de controlados , que originalmente es mi lugar de trabajo (ya que es la oficina de don Boris Tartakowsky), y me expresan que debo sacar mis cosas ya que me trasladarían a un box para comenzar mis tareas de Atención Farmacéutica. Al poco rato, se apersona el Subdirector médico don Sebastián Salas, me muestra en su celular un chat de WhatsApp que contenía una foto de 3 cajas de clonazepam de 2 mg , y me expresa “Jorge, al final fue un error de dispensación, la señora tiene las cajas de clonazepam”. (Yo asumí que ese chat era con la señora B.M.M.G)
-A pesar de que las indagaciones de don Sebastián podrían despejar algunas dudas, no resuelven en su totalidad el problema, debido a que según esta información, el Clonazepam 2mg x 120 comprimidos se dispensó físicamente pero la receta física correspondiente, de folio N° 459809669, no está en la farmacia. Además , hasta lo que yo entiendo, aun no se pudo constatar que la paciente B.M.M.G , haya recibido las 4 cajas de clonazepam 0,5 mg, prescritas en la receta folio N° 459974276,  en adición a las cajas de Clonazepam 2 mg ya constatadas por el Subdirector sr. Salas.

En resumen, y con los antecedentes que manejo, se despacharon las unidades de clonazepam de 2 mg, y la receta respectiva se extravió, o no fue exigida. Además no pude constatar si efectivamente se dispensaron los comprimidos de clonazepam 0,5 mg, puesto que el despacho por Rayen se realizó el día lunes 19 (no el viernes 16 en presencia de la paciente) y además tal despacho electrónico fue realizado por otra tens (la sra Contreras). Sería importante obtener la foto que me mostro el subdirector Salas, y además constatar con la paciente si recibió además los  120 comprimidos de Clonazepam de 0,5 mg

Sin otro particular, y abierto a sus consultas

Saluda atte

QF. Jorge Uribe Alveal, 
Reemplazo QF Cesfam N°1